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各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

 

　　為深入貫徹落實《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃試點工作的通知》，提高醫(yī)療保障定點服務資源配置效率，提供更具質(zhì)效的醫(yī)保醫(yī)藥服務，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療需求，保障醫(yī)療保障基金高效安全運行，決定開展基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃（以下簡稱“醫(yī)保資源規(guī)劃”）工作。現(xiàn)將有關事項通知如下：

 

　　一、總體目標

 

　　通過開展醫(yī)保資源規(guī)劃，使區(qū)域定點醫(yī)藥機構資源總量合理控制，布局持續(xù)優(yōu)化，結構更加科學，與新時代群眾基本醫(yī)療保障需求相適應，與基本醫(yī)療保障基金支付能力相匹配，顯著提升醫(yī)?；鹬Ц缎埽帽Ｕ蠀⒈Ｈ罕姍嘁?。

 

　　二、基本原則

 

　?。ㄒ唬﹫猿忠虻刂埔?。充分考慮各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、人口分布、地理環(huán)境、疾病譜差異等實際情況，因地制宜制定資源配置方案。充分發(fā)揮地方特色和優(yōu)勢，提升資源配置的精準性和有效性。

 

　?。ǘ﹫猿志饪杉?。以人民健康為中心，努力滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，促進各類醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域平衡、合理布局，補齊短板，進一步方便群眾就醫(yī)購藥，提高人民群眾的獲得感。

 

　?。ㄈ﹫猿诌m度保障。堅持與醫(yī)保水平相適應的基本健康需求導向，充分考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展差異，根據(jù)醫(yī)?；鹬文芰εc運行情況、定點醫(yī)藥機構管理服務需要，注重醫(yī)藥定點資源集約共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，實現(xiàn)醫(yī)?；痖L期良性穩(wěn)健運行。

 

　?。ㄋ模﹫猿謩討B(tài)調(diào)整。綜合考慮當前與長遠、總量與結構，適應參保人醫(yī)藥服務需求、經(jīng)濟社會變化、醫(yī)?；鹗罩剑瑒討B(tài)調(diào)整醫(yī)保資源規(guī)劃。完善準入標準與退出機制，建立“有進有出”的動態(tài)管理機制，促進定點醫(yī)藥機構高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

 

　　三、主要任務

 

　　通過規(guī)劃總量、優(yōu)化存量、提高質(zhì)量，引導定點醫(yī)藥機構資源科學合理配置，切實滿足參保群眾基本醫(yī)藥服務需求，促進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

 

　　（一）全面分析定點醫(yī)藥機構資源供需現(xiàn)狀

 

　　各地要深入開展定點醫(yī)藥機構資源供需情況調(diào)查，重點掌握以下內(nèi)容：一是區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展指標，包括人口數(shù)量、年齡結構、收入支出等基礎數(shù)據(jù)；二是醫(yī)療服務需求情況，重點統(tǒng)計住院率、兩周就診率、平均住院率、域外就診人數(shù)等核心指標；三是醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，全面梳理醫(yī)療機構數(shù)量、床位數(shù)等情況。同時分級分類統(tǒng)計區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構數(shù)量及運行情況，建立完善的數(shù)據(jù)臺賬，為科學制定醫(yī)保資源規(guī)劃提供數(shù)據(jù)支撐。在此基礎上，各地可充分利用信息系統(tǒng)，探索開展資源配置分析，加強數(shù)據(jù)分析應用，為優(yōu)化資源配置提供決策支持。

 

　?。ǘ┛茖W測算定點醫(yī)藥機構資源配置標準

 

　　各地要在摸清定點醫(yī)藥機構資源供需底數(shù)、建立資源配置分析系統(tǒng)的基礎上，結合區(qū)域實際，科學制定本地區(qū)醫(yī)保資源規(guī)劃。

 

　　一是要科學確定資源配置總量標準。各地應重點考慮參保人口數(shù)量、人口密度、人口分布及年齡結構、患病率、疾病譜等就醫(yī)購藥需求變量，根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保基金承受能力，在動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)和零售藥店數(shù)量的基礎上，科學測算定點醫(yī)藥機構資源配置總量。各地可參考《湖北省基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構資源配置測算指引（試行）》（見附件），結合本地區(qū)實際，通過測算公式，合理確定本地區(qū)資源配置標準。

 

　　二是合理確定定點醫(yī)療機構配置標準。各地要根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰妥≡航y(tǒng)籌基金支出預算額度，按照區(qū)域醫(yī)療服務總體需求，在充分借鑒衛(wèi)生健康部門相關規(guī)劃標準的基礎上，科學測算定點醫(yī)療機構配置標準。在此基礎上，綜合考慮城市規(guī)模、城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢，分級診療要求以及基層醫(yī)療機構便民度等因素，優(yōu)化定點醫(yī)療機構配置結構，合理確定不同等級、不同?？啤⒉煌疹愋托再|(zhì)醫(yī)療機構結構化配置標準，引導醫(yī)療資源和基本醫(yī)療服務合理布局。

 

　　具體結構配置中，可適當向國家醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心傾斜，支持省政府重點建設及其他符合城市發(fā)展定位的重大醫(yī)療項目。支持中醫(yī)類、兒科類、精神衛(wèi)生類、老年護理類等醫(yī)療機構納入定點醫(yī)療機構配置范圍。加大基層醫(yī)療機構配置支持力度，符合湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設置規(guī)劃且承擔家庭醫(yī)生簽約等社區(qū)衛(wèi)生服務功能的醫(yī)療機構，原則上優(yōu)先納入定點醫(yī)療機構配置范圍。支持符合條件且自愿申請的村衛(wèi)生室納入定點，每個行政村至少有1家村衛(wèi)生室納入定點。

 

　　三是科學確定定點零售藥店配置標準。各地要根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰岸c零售藥店統(tǒng)籌基金支出預算額度，結合區(qū)域藥品供需情況，綜合考慮城市建成區(qū)“15分鐘醫(yī)保服務圈”要求，以及單個藥店服務人口規(guī)模、服務半徑等因素，合理設定定點零售藥店數(shù)量。在此基礎上，根據(jù)疾病譜涉及的藥品使用類型，優(yōu)化門診統(tǒng)籌、門診慢特病及“雙通道”定點藥店配置?！半p通道”定點藥店原則上應在門診慢特病藥店中選取，每個縣市區(qū)至少應有1家“雙通道”定點藥店。支持規(guī)?；B鎖經(jīng)營藥店優(yōu)先納入定點零售藥店配置范圍。

 

　　四是明確單個醫(yī)藥機構分院區(qū)、連鎖藥店納入定點標準。在充分吸收借鑒衛(wèi)生健康部門單體醫(yī)療機構分院區(qū)設置條件的基礎上，結合醫(yī)保資源管理特點，探索形成醫(yī)療機構分院區(qū)納入醫(yī)保定點標準以及連鎖藥店門店納入醫(yī)保定點的標準。原則上，單體醫(yī)療機構分院區(qū)及連鎖藥店門店應按新增準入醫(yī)保方式納入醫(yī)保定點范圍。

 

　　（三）探索定點醫(yī)藥機構資源規(guī)劃程序

 

　　一是測算資源配置總量和結構。各地醫(yī)保行政部門負責組織本區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構資源配置測算，商相關部門制定測算方案。根據(jù)掌握的區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構資源供需底數(shù)，按照資源配置總量和結構標準，測算形成定點醫(yī)藥機構資源區(qū)域配置總量和結構。

 

　　二是比對現(xiàn)有資源狀況。將現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構資源（實際值）與資源配置測算結果（測算值）、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（目標值）進行比對分析，確定是否能夠滿足醫(yī)藥服務需求或是否存在資源缺口，明確區(qū)域內(nèi)各類型定點醫(yī)藥機構資源的調(diào)整方向。有條件的地區(qū)可通過信息化手段開發(fā)資源管理工具，對資源分配和使用進行優(yōu)化。

 

　　三是組織專家論證。建立醫(yī)保資源規(guī)劃專家論證制度，組織發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、城市規(guī)劃等領域專家對醫(yī)保資源規(guī)劃確定的區(qū)域、類型、總量目標進行論證，根據(jù)專家論證意見修改完善規(guī)劃。

 

　　四是確定規(guī)劃目標。各地要結合專家論證意見，經(jīng)充分研究后商相關部門形成本區(qū)域中長期規(guī)劃和年度定點醫(yī)藥機構資源配置目標，作為一定時期內(nèi)定點管理的依據(jù)和參考。

 

　?。ㄋ模┙⒔∪c醫(yī)藥機構資源配置調(diào)整機制

 

　　一是確定啟動調(diào)整條件。各地醫(yī)保行政部門組建醫(yī)保資源管理工作組，根據(jù)區(qū)域醫(yī)保資源規(guī)劃，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?、定點醫(yī)藥機構運行狀況、醫(yī)藥市場供需情況等關鍵指標，研究設定啟動觸發(fā)條件，加強定點醫(yī)藥機構管理，探索形成動態(tài)、統(tǒng)籌、協(xié)同的醫(yī)保資源管理機制。

 

　　原則上存在以下情形的，各地可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓC合考慮醫(yī)保資源規(guī)劃調(diào)整啟動工作。

 

　　1.定點醫(yī)藥機構資源配置總量不足，難以滿足參保人員就醫(yī)購藥需求的；

 

　　2.部分區(qū)域、?？漆t(yī)療資源存在短缺，不能滿足區(qū)域、?？漆t(yī)療服務需求的；

 

　　3.醫(yī)?；鹗詹坏种?，定點醫(yī)藥機構資源明顯超過醫(yī)保基金承受能力的；

 

　　4.重大疫情等公共衛(wèi)生突發(fā)事件，需要調(diào)整醫(yī)保資源規(guī)劃的；

 

　　5.存在其他需要調(diào)整定點醫(yī)藥機構資源配置標準和結構情形的。

 

　　各地應結合本地工作實際，科學設定調(diào)整閾值、細化觸發(fā)指標，當相關因素指標或閾值達到或超過預設標準時，即可觸發(fā)調(diào)整機制。對醫(yī)?；甬斊诔嘧趾蛣討B(tài)監(jiān)測赤字的統(tǒng)籌區(qū)，原則上不再新增定點醫(yī)藥機構。

 

　　二是穩(wěn)妥實施調(diào)整工作。滿足啟動調(diào)整條件，各地可啟動實施資源調(diào)整工作，推動定點醫(yī)藥機構資源逐步調(diào)整到合理的規(guī)劃目標范圍。

 

　　當測算值>目標值和實際值時，應綜合考慮參?；颊呔歪t(yī)購藥實際需求。對雖未達到規(guī)劃測算標準，但已滿足患者實際需求的，應把握總量，穩(wěn)慎開展調(diào)整工作。對難以滿足參保人員就醫(yī)購藥需求的，可根據(jù)規(guī)劃目標，以優(yōu)化增量為主，細化申報條件，分步開展調(diào)整工作，優(yōu)先將資源配置在基層、農(nóng)村等醫(yī)藥資源薄弱地區(qū)。

 

　　當測算值<目標值和實際值時，要把握總量，以優(yōu)化存量為主，引導富余床位向康復、護理、精神、職業(yè)病等轉型，支持定點醫(yī)療機構差異化發(fā)展，合理配置床位資源。要強化日常管理，采取組織評估、信用管理、監(jiān)督稽核等多種方式，對現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構資源進行全面評估，重點對違反服務協(xié)議、受到行政處罰、終止支付資格以及未實質(zhì)開展醫(yī)療服務的定點醫(yī)藥機構進行重新評估和資格復審，采取分步實施、循序漸進的方式，逐步將不符合條件的定點醫(yī)藥機構調(diào)整退出資源配置范圍。調(diào)整過程要防止一刀切，確保穩(wěn)妥實施、平穩(wěn)過渡。

 

　　當測算值介于目標值和實際值之間，各地可結合地方實際探索同步優(yōu)化增量和優(yōu)化存量的綜合性措施。

 

　　定點零售藥店管理機制參照定點醫(yī)療機構方式實施。

 

　　三是建立動態(tài)評估機制。建立資源調(diào)整效果評估制度，在資源配置調(diào)整實施后一年內(nèi)，組織開展評估工作，重點評估調(diào)整工作是否達到預期目標，調(diào)整配置實施是否存在不確定風險，要對調(diào)整后的定點醫(yī)藥機構資源供需現(xiàn)狀與規(guī)劃目標的分離度進行量化分析，形成評估結果。評估過程要采取專家論證和社會評價等方式，充分聽取社會各界意見和建議，確保評估結果客觀準確。

 

　　四、組織實施

 

　?。ㄒ唬┘訌娊M織領導

 

　　各地要高度重視醫(yī)保資源規(guī)劃工作，切實加強領導、落實責任。要按照平穩(wěn)有序原則，結合本地實際，科學制定工作方案和醫(yī)保資源規(guī)劃，細化資源配置測算指標，完善動態(tài)調(diào)整觸發(fā)條件，進一步提高資源配置的科學性、精準性、針對性，穩(wěn)妥做好醫(yī)保資源規(guī)劃制定和動態(tài)調(diào)整工作。要規(guī)范規(guī)劃制定調(diào)整程序，強化過程管理，確保醫(yī)保資源規(guī)劃工作公開透明、規(guī)范有序。各地醫(yī)保資源規(guī)劃應按規(guī)定向省醫(yī)療保障局備案。

 

　?。ǘ┩晟婆涮状胧?

 

　　要完善定點醫(yī)藥機構準入管理辦法，充分體現(xiàn)醫(yī)保資源規(guī)劃目標，健全準入退出標準和評估指標，建立能進能出的定點醫(yī)藥機構準入機制。要優(yōu)化準入評估流程，加強“兩定”機構協(xié)議管理，定期對定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)范圍、經(jīng)營狀況、醫(yī)保管理、重大信息變更等方面進行動態(tài)監(jiān)管。要探索建立復審和復核機制，對現(xiàn)有定點醫(yī)藥機構進行全面評估和復核，對不符合條件的予以調(diào)整。

 

　　（三）穩(wěn)妥開展實施

 

　　各地要穩(wěn)步推進醫(yī)保資源規(guī)劃制定和調(diào)整工作，根據(jù)規(guī)劃目標，按照循序漸進、分步實施的辦法，逐步調(diào)整實施，堅決防止一刀切和簡單化，切實保障參保群眾看病就醫(yī)權益，確保平穩(wěn)過渡、有序開展。要充分發(fā)揮專家團隊、第三方機構作用，邀請社會各界力量，為醫(yī)保資源規(guī)劃提供技術指導和支持。要加強政策培訓和輿論宣傳，主動接受社會監(jiān)督，及時回應人民群眾關切。執(zhí)行期間國家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。各地在規(guī)劃制定實施中遇有重大問題，要及時向省醫(yī)療保障局報告。

 

　　附件：湖北省基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構資源配置測算指引（試行）

 

　　湖北省醫(yī)療保障局

 

　　2025年5月19日